FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR NO CONTROLADO

En respuesta al dolor el cuerpo sufre un estado de activación o estado de alarma. Este se manifiesta por una activación del sistema nervioso simpático y la subsecuente respuesta de cada órgano blanco, conocida como respuesta al estrés. A nivel metabólico hay un aumento de la actividad catabólica proteica, gluconeogenesis, resistencia a la insulina, hiperglicemia, retención de sodio y agua e incremento de la lipólisis.Esta derivación energética puede llevar a una reducción del proceso de cicatrización, puede tener efectos sumamente deletéreos por inhibición de la IL-6 por el aumento del ADH y cortisol con actividad inmunosupresora que aumenta exponencialmente el riesgo de falla multiorganica en el paciente gravemente politraumatizado e interfiriendo con su proceso de cicatrización y rehabilitación. Los cambios respiratorios incluyen hipoventilación por dolor, secundaria a disminución de la expansión del tórax con supresión de las respiraciones profundas y de la tos, la cual se asocia a hipoxia e hipocapnia, como también a un riesgo mayor de actelectasias y neumonía. Se puede apreciar en estos pacientes durante las pruebas de función pulmonar un patrón restrictivo, con disminución del volumen corriente, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen espiratorio forzado del primer segundo, de la capacidad vital forzada y de la capacidad residual funcional. A nivel cardiovascular hay taquicardia, aumento de la contractilidad miocárdica y de la presión arterial media, que llevan a un incremento del consumo de oxigeno, esto puede aumentar el riesgo de un síndrome coronario agudo o de arritmias. El estasis venoso debido a la inmovilización por dolor sumado al aumento de catecolaminas circulantes y reactantes de fase aguda, pueden favorecer estados de aumento en la agregación plaquetaria e hipercoagulabildad que pueden desencadenar la aparición de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. En trauma de extremidades donde hay mayor inmovilización asociada, estos fenómenos son más frecuentes. El dolor e incremento de la actividad simpática se asocian con retraso del vaciamiento gástrico y eventualmente íleo adinámico, este proceso puede ser marcado por intervenciones de control de daños donde hay edema de asas y manipulación del peritoneo. El uso de opioides sistémicos y como terapia única en el manejo del dolor pueden tener relación con el retraso del vaciamiento gástrico y las nauseas asociadas. Finalmente el dolor intenso aumenta la presión endocraneana en valores no despreciables que pueden hacer del pronostico neurológico un asunto más sombrío. Creo que estas son razones suficientes para administrar opioides en escenarios prehospitalarios.

Alejandro Gómez A. 
Tecnólogo en APH (UNAC)
Profesor Asistente de Trauma y Cuidado Cardiovascular de Urgencias. UNAC
Coordinador del Área de Reanimación y simulación UNAC
Instructor BLS ACLS CEI UNAC
Faculty ACLS CEI UNAC
Estudiante de medicina UdeA

Emergency 4 "Emulador de Atencion en Desastres"

Para todos los gomosos de la atencion de desastres y rescate aca les tengo la ultima!!!
Este juego se llama Emergency y ya se encuentra en su cuarta entrega, esta vez el mejor jjuego de rescate y salvamento nos ofrece, estructuras colapsadas, rescate aereo, rescate acuatico y mejorados incendios.
Salvar vidas no es un juego por ende este se apega mucho a la realidad, arriesgas tus hombres para salvar vidas y el desatre se aumenta o aminora dependiendo dde tu experticia, ingenio, utilizacion de recursos y habilidad para actuar en situaciones criticas.
El juego para los que nos gusta salvar vidas.

REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA:     

1,7 GHZ CPU

512 MB RAM

Microsoft Windows 98/Me/2000/XP

DirectX 9 Compatible Soundcard

DirectX 9 Compatible AGP Graphic Card.

Graphic Card With 3D Acceleration

Graphic Card With 64 MB RAM

CD-Rom or DVD drive.

Mouse

1 GB free storage capacity

internet connection for mutiplayer

La verdad es que todos los equipos de ultima generacion cumplen estos simples pero justos requisistos, si tu compu es viejito por favor verifica todos los items necesarios.

Espero que chequen el videito para que queden con la boquita abierta y les aumenten las 
ganas de tener este juegazo.

Lo que deben tener es una buena y confiable conexion a internet  ya que el archivo comprimido pesa 1.3GB, este archivo como ya o dije viene comprimido; lo descomprimen y les quedara una "imagen de CD" esta imagen la queman en un CD en blanco y este pasa a ser el instalador: colocan el CD y sigan los pasos de instalacion.

Este metodo es mas efectivo ya que el CD de imagen es el juego original y no un demo. 

Descargenselo y gozenselo!! 

                                  

                                                      DESCARGA                                                                             

http://www.gigasize.com/get.php/3197591967/Emergency4_by_daniel_21.rar

Resumen Guias AHA 2010

La American Heart Association actualizo para toda la america conocida sus guias de reanimacion, basada en el consenso general del ILCOR del 31 de enero del 2010; gracias a esto el 18 de octubre de ese mismo año salieron a la luz publica las actualizaciones de estas guias.
Tratare de dar solo un breve acercamiento a lo que son los nuevos protocolos y las actuales recomendaciones ya que al final de esta publicacion encontraras el resumen mas amplio de las nuevas guias.

Enfasis 2010

Basicamente y Gracias al consenso ILCOR nos hemos dado cuenta de que a veces es mejor "hacer algo a no hacer nada", este concepto es importante ya que la mayoria de espectadores de un paro cardio-respiratorio no hacian nada porque sabian que tocaba dar ventilaciones... y la verdad cualquiera con dos dedos de frente sabe del riesgo patologico que eso representa, esto mas el hecho de no saber cuantas compresiones eran por minuto
bajaban el indice de voluntarios a proporcionar una RCP a un perfecto desconocido.
El nuevo protocolo en palabras mas palabras menos dice que si la victima no responde y no tiene pulso debes quitarle lo que le oprima el pecho y empezar a dar compresiones hasta que llege el equipo de respuesta.Las ventilaciones se las dejamos a quienes saben hacerlas y tienen el equipo necesario, asi que "cualquiera con dos manos puede dar compresiones".

El protocolo de inicio es el mismo: llamar a emergencias.Los cuidados post-paro son otro item nuevo ya que en el 2005 se consideraban en estudio y apesar de tener buen pronostico la evidencia no lo apoyaba del todo, para 2010 ya existia material probatorio de que ciertos cuidados como; la hipotermia terapeutica  y la realizacion de un electroenceefalograma disminuian las posibilidades de recaida en un paciente que entraba en ROSC (regreso a la circulacion espontanea)
Por estas Razones se considera que la ABC tan conocida cambio a CBA teniendo suma prevalencia las compresiones, por supuesto esto tiene algunas exepciones como en los recien nacidos donde casi siempre la parada cardiaca tiene una afeccion respiratoria de base, pero por lo geeneral las compresiones reinan sobre el resto.

El limite optimo de compresiones es de 100 por minuto, al mundo de la reanimacion le ha parecido algo enorme ya que todos de realizar ciclos con reposo en las ventilaciones pasamos a "comprimir sin piuedad" 

aunque esto al igual que muchas cosas mas es muy dependiente del asunto, pero la norma general es esa.... comprime hasta que te duelan los brazos.

ACLS

   Empecemos por el hecho de que la Atropina ya no hace parte de esta jugada, la evidencia demostro que en algunos estudios mostro eficacia = 0 y en otros un muy bajo beneficio, la AHA la tiene como tercera opcion en guias de actuacion y si se le da uso tocaria basarse muy bien en RDC (reglas de desicion clinica) ya que si la AHA la dejo fuera de sus protocolos y al final de la lista de lo recomendable y la ERC nisiquiera la recomienda seriamos necios si seguimos dandole a la atropina.

Por otro lado el sindrome colinergico central manifestado con desordenes neuronales (delirio y confusion)

que se ha demostrado que causa la atropina y la escopolamina seria evidencia suficiente para descartarla Ya!!

La AHA asegura que es mejor la RCP de calidad y que tanto dispositivo y medicamento nos distraen de dar la RCP (cosa q es cierta) igual no se dice que no se hagan procedimientos; simplemente se resalta el hecho de que la RCP es prioridad.

Y de seguro que si la adrenalina no muestra algo mas que simple vasoconstriccion periferica y distal al rato le dan de baja.. dado todo lo anterior se creo un algoritmo de ACLS bastante sencillo y mucho  mas practico.

Ya para terminar quiero dejarles en claro lo que me dice mi profe de Trauma Gineco-obstetrico: "duda de todos hasta que la evidencia demuestre lo contrario" la idea es nutrirse de nuevo conocimiento y conocer el desarrollo de nuevas investigaciones, visitar la biblioteca cochrane, leer  tratados debatidos y lleegar a la base de la informacion es la mejor manera de estar actualizado. Aca les dejo la tabla de resumen de toda esta locura de Guias 2010, ojala fueran directamente al ingles y las checaran.

=Descargar=

Aspectos destacados de las Guias AHA 2010 

Guias de Reanimacion 2010 (La Evidencia)

                                              

La reanimacion en todo el mundo dio un giro que dejo a mas de uno desubicado; asi que me vere en la tarea de informarte de la manera mas precisa y veraz lo que son las nuevas actualizaciones en el ambito de reanimacion y terapia cardiaca de urgencia.
El ILCOR (Consenso Internacional de lideres en Reanimacion) verifico la importancia de la MBE (Medicina Basada en Evidencia) el 31 de enero en Dallas-Texas se llevo a cabo esta reunion del ILCOR y se sometieron a votacion los diferentes postulados de investigacion respecto a reanimacion y atencion de urgencias cardiovasculares. Esta organizacion esta compuesta por:
AHA (American Heart Association), ERC (Concilio Europeo de Resucitacion), El Concilio de Resucitacion Sudafricano, El concilio de Resucitacion de Nueva zelanda, Heart & Stroke de canada y la Fundacion Interamericana del Corazon.
El ILCOR asigno 6 grupos de investigacion y la AHA propuso dos, para un gran total de 8 grupos de investigacion. Y estos Fueron:
1. Soporte Vital Basico adulto (BLS)
2. Soporte Vital Avanzado Adulto (ALS)
3. Sindromes Coronarios Agudos (ACS)
4. Soporte Vital Basico y Avanzado Pediatrico (PBLS) (PALS)
5. Resucitacion Neonatal (RN)
6. Grupos de Educacion y Aplicacion de Equipos
7. Accidente Cerebro Vascular (ACV)   [propuesto AHA]
8. Primeros Auxilios                                [propuesto AHA]

El Soporte Vital Avanzado en Adulto (ALS) tubo unas subdivisiones para poder facilitar el proceso y abarcar
la mayoría de evidencia posible. La s Subdivisiones Fueron:
1. Terapia RCP y Via Aerea
2. Electricidad
3. Medicamentos
4. Situaciones Especiales en el PCR (Paro Cardio Respiratorio)
5. Atencion Post PCR

Los Niveles de Evidencia (LOE) Levels Of  Evidence

Estos Niveles de Evidencia para la creacion de las guias del  2005 se extendian del 1-8 lo que permitia el ingreso de mucha evidencia para ser evaluada  a la vez que permitia un amplio margen de error sistematico SESGO que consistia en errores producidos por la recopilacion de mucha evidencia y una falla en el sistema de evaluaciones, estimaciones y resultados; dicho en otras palabras se saturaba el sistema y ocurrian errores de evaluacion. Estos errores trataron de evitarse para las nuevas guias del 2010, primero dividieron los LOE en tres categorias:  LOE (Intervenciones) LOEP (pronostico) y LOED (Diagnostico)
Cada uno de estos LOEs se estructura del 1-5 siendo el 1 de mayor confiabilidad y acerto y el 5 el de menor confiabilidad y quizas con estudios basados en animales, simulaciones y referencias.

En el PHTLS (Soporte vital en trauma prehospitalario) 6ta Edicion encontraremos en el Capitulo 1 pg 6 que la evidencia era clasificada en 3 tipos; siendo la del tipo 1 la mejor ya que sus evidencias en la gran mayoria eran basaodos en estudios aleatorizados controlados, el tipo 2 de evidencia era estudios de cohortes (dos poblaciones sometidas a un mismo riesgo) bibliografias, estudios no aleatorizados y comentario medico y por ultimo la evidencia tipo 3 basada en estudios de casos, documentos de consensos, libros de texto y opiniones medicas.
La nueva clasificacion como lo he venido recalcando busca evitar errores sistematicos a la vez que al tiempo deja en un ultimo nivel esa evidencia poco solida, pero que desgraciadamente es la mas facil de conseguir y aplicar a conceptos y actualizaciones.
Lo que se quiere lograr sobre el tiempo es que las investigaciones se basen en evidencia, probada en la vida real para asi crear bases solidas para la atencion del paciente con riesgo cardiaco y de cualquier otro tipo.

Formato PICO

(Population-Intervention-Control-Ouctome)
En este formato fueron hechas todas las preguntas a investigar.
-Poblacion o Problema
-Intervencion
-Control o Comparacion
-Resultados                        

                                                        
La Revisión de La Evidencia

356 expertos de 29 paises completaron 411 revisiones en 277 temas, las bases de datos consultadas fueron.
Biblioteca Cochrane (Oxford inglaterra)
Biblioteca Nacional de Medicina (Washington DC)
Embase (Elsevier, amsterdan, paises bajos)
PubMed (Base de datos de MedLine)
Master Liobrery (AHA-quizas la base de datos mas grande del mundo respecto a reanimacion y terapias cardiacas)

                                                    
Fechas de Importancia

Mayo del 2009 / Publicacion web de las evidencias y estudios para someterlos a evaluacion global
Agosto del 2009 / Examenes, pruebas, realizacion de estudios
Febrero 2010 / redaccion de Bibliografia y referencia
18 de Octubre del 2010 / AHA y ERC publican casi que en simultanea sus nuevas guias de reanimacion a todo el mundo americano y europeo respectivamente. Esto es algo hermoso ya que por fin la escuela europea y la norteamericana se ponen de acuerdo aunque sea en sacar las guias al tiempo. Claro que el proceso de cambio sera paulatino, muchos seguiran usando la ABC en paro cardiaco dando prevalencia a lo que ya saben y tomara tiempo hasta que todo ell personal de salud se acoja a la nueva evidencia.

    Escala AHA de la Evidencia

Dado el hecho de que nuestra AHA propuso al ILCOR la adhesion de dos grupos mas a los grupos de intervencion e investigacion la American Heart publico dos anexos que hay que resaltar.
Accidente Cerebro Vascular (ACV)  y Primeros Auxilios. Asi que las guias para las americas tendran dos itens mas para desarrollar y aprender.
Luego del consenso del ILCOR la AHA tomo internamente los resultados del concilio y los sometio a votacion, aclaracion, redaccion y publicacion. En esta votacion al igual que en la del ILCOR se vio un nuevo elemento a la votacion: los COI (Conflicts of Interest), estos conflictos de interes declararon impedidos para votar a muchas cadenas farmacologicas, de implementos medicos y empresas del area de la salud; ya que no queria que adulteraran las votaciones por no perjudicar el mercado medico, imaginense como hubiera votado la casa productora de la atropina (que recibe millones de dolares al año) respecto a que el uso de esa droga no causa ningun cambio favorable en la AESP y la asistolia.
Asi que podemos confiar en que las votaciones fueron limpias y sin fines de lucro.

Basado en:

2010;112;s657s664